Оцінка та ведення розриву кісти яєчника

Оцінка та ведення розриву кісти яєчника
Кафедра акушерства та гінекології ДДМУ
На основі міжнародних рекомендацій з позиції доказової медицини
На головну сторінку
Огляд теми
Зміст презентації
01
Вступ та патофізіологія
Механізми розриву кісти яєчника
02
Епідеміологія та фактори ризику
Поширеність та профілактика
03
Клінічна презентація
Симптоми та фізикальне обстеження
04
Діагностична оцінка
Лабораторні та візуалізаційні методи
05
Диференційна діагностика
Виключення інших патологій
06
Тактика ведення
Консервативне та хірургічне лікування
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Розділ 1
Вступ: Клінічне значення
Розрив кісти яєчника є поширеним явищем у жінок репродуктивного віку. Можуть розриватися як фізіологічні кісти (фолікулярні, кісти жовтого тіла), так і патологічні утворення (ендометріоми, тератоми, цистаденоми, злоякісні новоутворення).
При розриві відбувається вивільнення вмісту кісти (серозна рідина, кров, сальний матеріал), що може подразнювати очеревину. Більшість пацієнток успішно лікуються консервативно, але деяким потрібне хірургічне втручання.
Ключові факти
Найчастіше у репродуктивному віці
Переважно правобічна локалізація (63%)
Більшість випадків - консервативне лікування
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Патофізіологія розриву кісти
Фізіологічний розрив
Фолікулярні кісти <3 см розриваються при кожному овуляторному циклі. Зазвичай безсимптомно або з легким болем (mittelschmerz).
Геморагічний розрив
Кров накопичується в яєчнику, розтягує кору або потрапляє в черевну порожнину, подразнюючи очеревину.
Дермоїдна кіста
Розлиття сального матеріалу викликає виражену гранулематозну реакцію та хімічний перитоніт.
Серозні рідини зазвичай не подразнюють очеревину, тому пацієнтки можуть залишатися безсимптомними навіть при великому обсязі інтраперитонеальної рідини.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Епідеміологія
Епідеміологічні дані
27
Середній вік
років у пацієнток з розривом жовтого тіла
63%
Правобічна локалізація
Переважання правого яєчника через захист лівого ректосигмоїдом
Справжня частота розривів кіст яєчника невідома. Госпіталізації з діагнозом доброякісної кісти яєчника включають також інші ускладнення (крововилив, торсія).
Розрив кісти яєчника найімовірніший у пацієнток репродуктивного віку, хоча описані випадки і в постменопаузі.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Фактори ризику розриву кісти
Стимуляція овуляції
Умови, що сприяють утворенню кіст яєчника (індукція овуляції, попередня історія кіст), збільшують ризик розриву.
Наявні кісти
Пацієнтки з відомими кістами (ендометріома, тератома, тубооваріальний абсцес) мають підвищений ризик.
Статевий акт
Вагінальний статевий акт є фактором ризику розриву кісти яєчника.
Коагулопатії
Тромбоцитопенія або антикоагулянтна терапія можуть погіршити кровотечу при розриві.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Профілактика розриву кісти
Комбіновані оральні контрацептивами
Гормональна терапія, що пригнічує овуляцію (комбіновані оральні контрацептиви), може запобігти утворенню нових кіст, знижуючи ризик розриву.
Однак КОК не завжди запобігають овуляції. У огляді літератури загальна частота овуляції у користувачів КОК становила 2%. КОК з нижчим вмістом естрогену менш ефективно пригнічували овуляцію.
Прогестинові таблетки (ПОП) ще менш ефективні - частота овуляції становила 42%.
Важливо
Хірургічне дренування або видалення існуючої кісти може запобігти майбутньому розриву, але профілактика розриву НЕ є хірургічним показанням.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Клініка
Клінічна презентація
1
Безсимптомний перебіг
Можливий при розриві простих кіст з серозним вмістом
2
Раптовий початок болю
Однобічний біль внизу живота після фізичної активності
3
Характер болю
Гострий, локалізований, помірної або високої інтенсивності
4
Додаткові симптоми
Біль у плечі при масивній кровотечі, посилення при сидінні
Класична презентація - раптовий початок однобічного болю внизу живота, часто після напруженої фізичної активності (статевий акт, фізичні вправи). Анамнез кіст яєчника або відома поточна кіста підвищує підозру на цей діагноз.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Фізикальне обстеження
Життєві показники
Зазвичай у нормі. Субфебрильна температура можлива, але лихоманка ≥38°C може вказувати на інфекційний процес. Ознаки гемодинамічної нестабільності потребують термінової оцінки.
Обстеження живота
Болючість при пальпації однієї сторони нижньої частини живота, частіше справа. Розрив простої кісти - легка/помірна болючість. Великий обсяг крові - болючість і перитонеальні ознаки.
Гінекологічне обстеження
Можлива пальпація аднексального утворення при бімануальному обстеженні, якщо кіста не повністю колабована. Можлива болючість при рухах шийки матки.
У молодих здорових пацієнток життєві показники можуть залишатися нормальними на ранніх стадіях значної кровотечі через компенсаторні механізми. Деякі пацієнтки з гострим гемоперитонеумом можуть не мати тахікардії або навіть мати брадикардію.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Лабораторні знахідки
Гемоглобін/гематокрит
Може бути знижений через крововилив, хоча початковий рівень може бути нормальним або незначно зниженим при гострій крововтраті.
Тромбоцити
Виражена тромбоцитопенія може погіршити кровотечу, пов'язану з розривом кісти.
Лейкоцити
Зазвичай нормальні або незначно підвищені. Лейкоцитоз або зсув вліво повинні викликати підозру на інфекційний процес.
CA 125
Не рекомендується рутинно. Виконується лише при підозрі на рак яєчника. Може бути підвищений при гемоперитонеумі або подразненні очеревини.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Візуалізація
Візуалізаційні дослідження
УЗД органів малого таза - основний метод діагностики
Ультразвукове дослідження є основою оцінки, оскільки воно легкодоступне, недороге, чутливе для виявлення кіст яєчника і не піддає пацієнтку опроміненню.
Рідина в малому тазу
Розрив зазвичай дає невелику кількість перитонеальної рідини, але може бути багато при крововиливі. Невелика кількість анехогенної рідини - нормальна знахідка.
Розірвана кіста
Рідко візуалізується розрив стінки кісти з навколишнім згустком (гетерогенна ехогенна аваскулярна маса поруч з кістою).
Ознаки патології
Ознаки, що свідчать про злоякісність або специфічну патологію (дермоїдна кіста), якщо присутні.
КТ або МРТ не є корисними для оцінки розриву кісти яєчника через додаткові витрати та опромінення (КТ). Однак КТ часто призначається при гострому тазовому/абдомінальному болю.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Діагностична оцінка: Алгоритм
Клінічна підозра
Раптовий однобічний біль внизу живота, анамнез кіст яєчника
Візуалізація малого таза
УЗД - основний метод діагностики, оцінка кісти та рідини
Лабораторні тести
ХГЛ, загальний аналіз крові, група крові та перехресна проба при нестабільності
Тестування на ІПСШ
Для виключення запальних захворювань органів малого таза
Візуалізація органів малого таза, переважно за допомогою УЗД, є основою оцінки у пацієнток з підозрою на розрив кісти яєчника.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Встановлення діагнозу
Остаточний діагноз
Візуалізація кісти яєчника, що витікає рідину або кров, або має ознаки розриву капсули під час хірургічної оцінки або, рідше, на УЗД малого таза.
Попередній діагноз
Може бути встановлений з високою впевненістю у пацієнтки з симптомами, характерними для цього стану, та сонографічними знахідками кісти яєчника плюс крові або великої кількості серозної рідини в малому тазу.
Важливо
Хоча кіста яєчника не завжди візуалізується (може колабувати після розриву), відсутність кісти робить діагноз менш імовірним.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика
Позаматкова вагітність
Найважливіший діагноз для виключення, оскільки може загрожувати життю. Позитивний тест на вагітність при відсутності внутрішньоматкової вагітності на УЗД.
Торсія (перекрут) придатків
Тісно імітує розрив кісти, потребує термінової операції. Часто супроводжується нудотою та блювотою. УЗД показує збільшений набряклий яєчник.
Апендицит
Класична презентація - тупий періумбілікальний біль, потім гострий біль у правому нижньому квадранті. Супроводжується нудотою, анорексією, субфебрильною температурою.
Запальні захворювання органів малого таза
Поступовий початок болю, зазвичай під час або після менструації, двобічний характер. Тести на ІПСШ обов'язкові при лихоманці.
Тубооваріальний абсцес
Лихоманка та біль внизу живота. Характерна сонографічна картина - складна мультилокулярна високоваскулярна маса з нечіткими межами яєчника.
Синдром гіперстимуляції яєчників
Ятрогенне ускладнення індукції овуляції. Двобічне збільшення яєчників з множинними кістами, асцит, можливі плевральні випоти.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Інші стани в диференційній діагностиці
Гінекологічні причини
Ендометріоз
Лейоміоми матки
Ендометрит
Гострий біль рідко виникає при цих станах.
Негінекологічні причини
Нефролітіаз
Інтерстиціальний цистит
Синдром подразненого кишечника
Запальні захворювання кишечника
Дивертикуліт
Серповидноклітинна анемія
Гострі епізоди абдомінального болю є частим проявом вазооклюзивних подій у пацієнтів із серповидноклітинною хворобою.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Тактика ведення
Загальні принципи ведення
Неускладнений розрив
Більшість пацієнток мають неускладнений перебіг, залишаються гемодинамічно стабільними і є кандидатами для спостереження
Ускладнений розрив
Гемодинамічна нестабільність, велика або триваюча крововтрата, ознаки інфекції, підозра на злоякісність
Особливі випадки
Вагітні пацієнтки, коагулопатії, розрив тератоми або ендометріоми можуть вимагати іншого підходу
Рішення щодо тактики ведення базуються на даних обстеження, тяжкості симптомів, наявності триваючої кровотечі та/або гемодинамічної нестабільності, а також попередньому гістологічному діагнозі.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Ведення ускладненого розриву: Гемодинамічна нестабільність
Термінова операція
Пацієнтки з гемодинамічною нестабільністю (гіпотензія, тахікардія) потребують хірургічного втручання
Важливо пам'ятати
У здорової молодої пацієнтки велика швидка крововтрата може не викликати негайних змін життєвих показників або анемії
Транспортування
Таких пацієнток слід транспортувати до центру, де можна провести реанімацію та негайне хірургічне лікування
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Велика або триваюча крововтрата
Пацієнтки з розривом кісти яєчника, ускладненим великою та/або триваючою крововтратою (великий обсяг гемоперитонеуму, зниження гематокриту на 10 пунктів), ведуться стаціонарно під спостереженням або хірургічно.
1
Стабільні показники
Спостереження: госпіталізація, інфузійна терапія, моніторинг життєвих показників, серійні аналізи
2
Повторне УЗД
При невпевненості щодо триваючої кровотечі для оцінки збільшення обсягу крові
3
Погіршення стану
Продовжує знижуватися Hb/Ht або розвивається гемодинамічна нестабільність - показана операція
4
Гемотрансфузія
Може знадобитися до 53% пацієнтів. Трансфузія при стабілізованому Hb/Ht та ортостатичних змінах
Ми покладаємося на життєві показники пацієнтки та динаміку гемоглобіну/гематокриту, оскільки може бути не одразу зрозуміло, чи кровотеча триває або зупинилася. За нашим досвідом, кровотеча зупиняється у більшості випадків.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Інфекція або злоякісність
Ознаки інфекційного процесу
Пацієнтки з ознаками інфекційного процесу (лихоманка, лейкоцитоз) та перитонеальними ознаками потребують подальшої оцінки.
Хоча субфебрильна температура та перитонеальні ознаки можуть бути присутні у деяких пацієнток з розривом кісти, лихоманка ≥38°C плюс перитонеальні ознаки викликають занепокоєння щодо інтраперитонеальної інфекції.
Підозра на злоякісність
Хоча у пацієнток з аднексальним утворенням часто є фізіологічні кісти або доброякісні пухлини яєчників, необхідно виключити злоякісність, особливо у постменопаузальних пацієнток.
Для пацієнток з аднексальним утворенням з ознаками, підозрілими на злоякісність, рекомендується консультація гінеколога-онколога.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Ведення неускладненого розриву кісти
Пацієнтки з неускладненим розривом кісти мають кісту яєчника, що кровоточить у невеликій або помірній кількості, кровотеча самообмежується, без значного зниження гемоглобіну/гематокриту.
Рекомендоване спостереження
Для таких пацієнток рекомендується спостереження, а не хірургічне втручання, хоча немає даних, що порівнюють ці дві стратегії.
Застереження для пацієнток
Подібні до тих, що при виконанні вичікувальної або медикаментозної тактики при позаматковій вагітності. Негайна оцінка при посиленні болю або ознаках анемії.
Повторне УЗД
Повторюється лише за клінічною необхідністю (нові або погіршення симптомів) і НЕ потрібне для підтвердження резорбції крові/рідини.
Знеболення
Пероральні анальгетики (ацетамінофен, НПЗЗ) за потреби.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Хірургічна процедура
Лапароскопія - метод вибору
Коли виконується операція, лапароскопія є переважним хірургічним підходом, оскільки призводить до меншої захворюваності, ніж лапаротомія.
Якщо лапароскопічне обладнання недоступне або хірург не навчений оперативній лапароскопії, лапаротомія є прийнятною. Повинна бути доступна велика система аспірації/іригації.
Обсяг втручання
Пременопауза: Цистектомія зі збереженням тканини яєчника переважніше повної оофоректомії
Постменопауза: Зазвичай виконується однобічна оофоректомія; двобічна сальпінгооофоректомія показана лише при підозрі на злоякісність
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Результати лікування та прогноз
Існує мало даних щодо результатів розривів кіст яєчника. В одному ретроспективному дослідженні, що включало 78 пацієнток з розривом кісти яєчника та гемоперитонеумом:
19%
Хірургічне лікування
Пацієнтки, які перенесли операцію
53%
Гемотрансфузії
У хірургічній групі проти 11% у консервативній
1.7
Зниження Hb
г/дл за 4 години у хірургічній групі проти 1.3 г/дл
Дані щодо розриву кісти та інших важливих для пацієнта результатів (яєчниковий резерв, майбутня фертильність) обмежені. Ці результати швидше пов'язані з методом лікування (цистектомія, біполярна коагуляція, оофоректомія), ніж з самим розривом кісти.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Спостереження після лікування
Після хірургічного лікування
Пацієнтки зазвичай оглядаються в офісі протягом 2-6 тижнів після операції. Необхідність повторного УЗД базується на інтраопераційних знахідках та виконаній процедурі.
Після консервативного лікування
Огляд в офісі протягом одного тижня або раніше при симптомах погіршення болю або запаморочення.
Резорбція рідини
Негеморагічна рідина зазвичай резорбується протягом 24 годин, симптоми зникають протягом кількох днів. Великий обсяг гемоперитонеуму може резорбуватися кілька тижнів.
Повторне УЗД
Багато пацієнток продовжують мати візуалізовану кісту, оскільки стінка кісти може реапроксимуватися після розриву. Продовження спостереження до розсмоктування кісти.
Операція виконується для пацієнток з триваючими симптомами або при підозрі на злоякісність.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Особливі клінічні ситуації
Розрив тератоми
Розлиття сального матеріалу має тяжкі наслідки: шок, крововилив, виражена гранулематозна реакція (хімічний перитоніт), щільні спайки, хронічний біль. Рекомендується термінова операція з ретельною санацією.
Розрив ендометріоми
Може супроводжуватися значною кровотечею. При підозрі на розрив ендометріоми (анамнез ендометріозу, знахідка на УЗД) пацієнтку слід вважати групою підвищеного ризику кровотечі.
Вагітні пацієнтки
Розрив найімовірніший у першому або ранньому другому триместрі. Переважне консервативне ведення. При необхідності операції лапароскопія є розумним методом. При видаленні жовтого тіла до 10 тижнів необхідна прогестеронова підтримка.
Коагулопатії
Пацієнтки з розривом кісти яєчника та порушенням згортання крові (хвороба Віллебранда) або на антикоагулянтній терапії мають ризик значної кровотечі. Потрібне спеціалізоване ведення.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. 2024.
Ключові висновки та рекомендації
1
Клінічне значення
Розрив кісти яєчника - поширене явище у жінок репродуктивного віку. Може бути безсимптомним або проявлятися раптовим однобічним болем внизу живота.
2
Діагностика
УЗД малого таза - основний метод діагностики. Остаточний діагноз встановлюється при візуалізації розриву під час операції або на УЗД.
3
Диференційна діагностика
Необхідно виключити позаматкову вагітність, торсію придатків, апендицит, запальні захворювання органів малого таза.
4
Тактика ведення
Більшість пацієнток - кандидати для спостереження. Гемодинамічна нестабільність потребує термінової операції. При великій крововтраті - госпіталізація та спостереження.
5
Хірургічне лікування
Лапароскопія - метод вибору. У пременопаузі переважна цистектомія зі збереженням яєчника. У постменопаузі - оофоректомія.
Джерело: UpToDate. Evaluation and management of ruptured ovarian cyst. Howard T Sharp, MD. Topic last updated: Jun 26, 2024. https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-ruptured-ovarian-cyst